Interview mit Prof. Schulte-Markwort

Professor Dr. Michael Schulte-Markwort ist Arzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Leiter der Kinder- und Jugendpsychiatrie im UKE sowie der Kinder- und Jugendpsychosomatik im Altonaer Kinderkrankenhaus. Zudem ist er der ärztliche Leiter des Zentrums für psychosoziale Medizin, das acht Institute und zwei Kliniken im UKE zusammenfasst.

Interview: Bela Brillowska, Liva Kadenbach, Jana Naghash, Daniel Köhler
Ort: Universitäts-Klinikum Eppendorf (UKE)

Herr Schulte-Markwort, was war Ihre persönliche Motivation, Psychiater zu werden?

Schulte-Markwort: Das hatte etwas zu tun mit einem Kindheitstraum. Weil ich mir als Kind schon immer vorgestellt habe, wie das wohl wäre, wenn ich mich ganz klein machen und mich hinter die Augen meines Gegenübers stellen könnte. Ich habe mir immer versucht vorzustellen, wie die Welt von dort aussieht. Ich habe sozusagen ein angeborenes Interesse an der Sichtweise anderer Menschen, so könnte man das sagen. Und so ist das heute auch noch. Ich interessiere mich immer dafür, wie sehen die Kinder, mit denen ich zu tun habe, die Welt. Warum haben sie Angst, warum sind sie traurig, warum sind sie wütend, warum kommen sie nicht in der Schule zurecht oder was auch immer.

Welche Probleme haben die Kinder denn vor allem?

Das ist ein bisschen altersabhängig, wir haben schon mit Säuglingen zu tun, zum Beispiel Schreibabys, also Babys, die nicht aufhören können, zu schreien. Dann haben wir mit Kleinkindern zu tun, die nicht sauber werden, die immer noch eine Windel brauchen. Und wir betreuen ältere Kinder, die in der Schule nicht zurechtkommen, die zum Beispiel eine Lesestörung haben, eine Rechtschreib- oder Rechenstörung. Dann haben wir zu tun mit Kindern, die übermäßig Angst haben oder Zwänge, d.h. bestimmte Dinge immer tun müssen und das nicht lassen können. Kinder, die Schmerzen haben, Kinder, die plötzlich ihre Beine nicht mehr spüren, Kinder, die sehr traurig werden, Jugendliche, die nicht mehr leben wollen oder auch Jugendliche mit Schizophrenie. Das ist eine psychische Störung, bei der man nicht mehr richtig unterscheiden kann, was Realität ist und was nicht.

Unser Thema ist Schlaf und Schlafprobleme. Behandeln Sie auch Kinder und Jugendliche, die mit oder wegen Schlafstörungen zu Ihnen kommen?

Selten sind Schlafstörungen der Hauptgrund, aber viele Jugendliche, insbesondere Mädchen, die wegen Depressionen kommen, haben Schlafstörungen. Häufig sind Einschlafstörungen und Durchschlafstörungen. Manche haben auch Früh-Erwachen, das heißt, sie wachen dann schon morgens um fünf auf und können nicht mehr weiterschlafen.

Ab wann wird es ein Problem, schlecht oder zu wenig zu schlafen?

Also, das hängt immer ein bisschen ab vom subjektiven Leidensdruck. Immer dann, wenn jemand sagt, ihm dauert das Einschlafen zu lange, dann finde ich, muss man sich darum kümmern. Es gibt nicht den einen richtig objektiven Wert dafür, sondern man muss schauen, wie lange liegt jemand wach. Ich habe es in eurer Statistik (siehe Seite 26) hier auch gelesen, der Durchschnitt bei euch braucht 20 Minuten zum Einschlafen …

Aber einige eben auch bis zu 120 Minuten …

120 Minuten ist schon deutlich zu lang! Jemand, der zwei Stunden wach liegt – das hat nichts mehr mit normalem Einschlafen zu tun.

Und 45 Minuten?

Das ist auch schon ziemlich lang. Eigentlich sollte es nicht länger als 10–20 Minuten dauern. Entweder ist man dann zu früh ins Bett gegangen, als man noch nicht müde genug war, oder man hat einen anderen Schlafrhythmus, das wird ja in eurer Untersuchung auch deutlich, dass die meisten Schüler für den 8-Uhr-Unterrichtsbeginn nicht gemacht sind.

(Bela:) Bei mir ist das so: Ich versuche immer, um 21:30 Uhr ins Bett zu gehen und um 22 Uhr einzuschlafen und um 7 Uhr aufzustehen, aber dann schlaf ich meistens doch erst um 22:30 Uhr ein, und bin am nächsten Morgen total müde. Meine Mutter meint, dass mein Körper nur achteinhalb Stunden braucht, aber ich bin trotzdem immer total müde.

Ja, es kann gut sein, dass dein Körper wirklich neun Stunden braucht, oder er bräuchte einen anderen Rhythmus. Er bräuchte wahrscheinlich einen Rhythmus von 22:30 Uhr bis 7:30 Uhr. Und das meinte ich eben, das funktioniert nicht mit der Schule, das ist ein bisschen blöd, da hast du schlechte Karten. Du kannst versuchen, mal ein bisschen später ins Bett zu gehen, aber wahrscheinlich wird das nicht helfen.

Gibt es bestimmte Ursachen dafür, dass Schüler schlecht einschlafen können, außer diesem Schlafrhythmus?

Ja, Schlafstörungen sind das häufigste Symptom von Depressionen.

Das haben wir auch bei unserer Umfrage herausgefunden, dass sehr viele wegen ihrer Gedanken zur persönlichen Zukunft oder dem Druck in der Schule nicht einschlafen können.

Genau.

Gibt es noch andere Ursachen, außer Depressionen, weshalb man nicht einschlafen kann?

Entweder hat man den falschen Rhythmus, weil man denkt, man müsste eigentlich schon um 22 Uhr einschlafen oder man hat zu spät Kaffee oder Tee getrunken. Da wundern sich ja manche Leute, wenn sie noch einen schwarzen Tee um 17 Uhr trinken und dann um 22 Uhr nicht einschlafen können. Da wirkt der Tee nämlich immer noch. Die Einschlafprobleme können aber auch nur vorübergehend sein, wenn man beispielsweise mal sehr belastet ist, großen Stress hat oder Angst vor etwas. Das kennt ihr sicher, dass ihr vor einer Klassenarbeit manchmal schlecht einschlaft.

(Bela:) Bei mir ist es so: Ich versuche immer, bei Arbeiten fünf Tage vorher jeden Tag zu lernen. Die Nacht vor der Arbeit schlafe ich dann aber oft richtig unruhig und manchmal wache ich nachts auf und sage irgendwelche Formeln auf.

Es ist am besten, wenn man am Tag vor der Arbeit nicht mehr lernt. Das machen Sportler auch so. Sportler hören einen Tag vorher auf zu trainieren, vorausgesetzt, sie haben dann genug trainiert bzw. du hast genug gelernt. Wenn dem so ist, ist es am besten, du machst am Tag vorher etwas anderes und entspannst dich. Man muss immer für eine Gegenbewegung sorgen. Wie und womit kann ich meinen Akku wieder ein bisschen aufladen? Es gibt ja auch guten Stress, „Eustress“ nennen wir ihn [von Euphorie (Begeisterung)]. Sport ist zum Beispiel anstrengend, tut aber auch gut. Man braucht eine Wochenstruktur, in der alles vorkommt: stressige und relaxte Phasen. Es macht keinen Sinn, ununterbrochen zu lernen. Man muss die Lernphasen immer wieder abwechseln mit Entspannungsphasen oder mit Zeiten, in denen man etwas ganz anderes macht.

Was glauben Sie, wie lange sollten Kinder und Jugendliche mindestens schlafen?

Das ist individuell tatsächlich sehr unterschiedlich. Und das ändert sich auch im Laufe des Lebens. Säuglinge brauchen sehr viel mehr Schlaf. In der Kindheit und frühen Jugend braucht man etwas weniger, in der Spätpubertät braucht man wieder etwas mehr. Ich finde, man sollte keine Norm von außen anlegen, sondern jeder sollte für sich selber ausprobieren, wie viel Schlaf er braucht.

Kann man auch zu viel schlafen?

Ja.

(Livia:) Ab wann ist es denn zu viel? Teilweise schlafe ich 24 Stunden am Stück.

24 Stunden?! Also, das ist wirklich sehr ungewöhnlich, das würde dann heißen, dass du am nächsten Tag nicht mehr viel schläfst?

(Livia:) Doch, acht bis neun Stunden.

Okay. Dann holt sich dein Körper offensichtlich solche langen Ruhezeiten. Eigentlich ist es so, dass zu viel Schlaf nicht so gut ist. Das merkt ihr vielleicht auch, wenn ihr tagsüber schlaft, und das zu lange, dass ihr dann schlecht gelaunt aufwacht. Zu viel Schlaf ist depressiogen. Wenn jemand depressiv ist und viel schläft, weil er so traurig und so antriebslos ist, dann verstärkt das die depressive Symptomatik. Schlafentzug, also mal eine Nacht durchmachen, hingegen wirkt vorübergehend antidepressiv. Generell ist es wichtig, dass man eine gute Tagesstruktur hat, also dass man auch am Wochenende, von Ausnahmen abgesehen, so um 9 Uhr in den Tag starten sollte, damit man abends wieder rechtzeitig müde ist.

Was sollte sich von Seiten der Schule ändern?

Ich persönlich würde mir wünschen, dass die Schulen flexiblere Unterrichtseinheiten anbieten. Nicht immer nur streng 45 Minuten. Sondern dass die Dauer einer Unterrichtseinheit gekoppelt ist an den Lernstoff, den man gerade durchnimmt. Es könnte eine Lernphase geben, in der man sagt, wir machen jetzt 60 Minuten durch und dann folgt eine andere Lernphase, die vielleicht nur 20 Minuten dauert. Danach ist Pause. Ich glaube, wenn man solche flexiblen Rhythmen einführen könnte, was natürlich extrem schwierig in der Umsetzung ist, wäre das optimal für Kinder und Jugendliche. Schulen könnten auch längere Pausen einführen und freie Zeiten, in denen die Schüler sich entweder bewegen oder hinsetzen und ruhig werden können.

An der Klosterschule haben wir 90-Minuten-Einheiten und dazwischen jeweils eine halbe Stunde, anderthalb Stunden und 15 Minuten Pause. Was sagen Sie zu 90 Minuten Unterricht in Hinblick auf Konzentration und Müdigkeit?

Für eine durchgehende Konzentrationsspanne sind 90 Minuten zu lang. Das geht nur, wenn man diese 90 Minuten nochmals strukturiert und rhythmisiert. Also dass die Lehrer Phasen einplanen aus konzentriertem Zuhören, eigenständigem Lernen und Gruppengesprächen oder ähnlichem. Man unterstützt das sinnvollerweise natürlich mit Licht. Das haben wir gut untersucht. Wenn man 10 000 Lux Helligkeit und die Lichtfarbe 6000 Kelvin verwendet, dann werden die Schüler wacher und können sich besser konzentrieren. Und unter wärmerem und weniger hellem Licht können sie sich signifikant motorisch beruhigen. Darüber kann man wunderbar den Unterricht strukturieren, durch dieses Licht .

Was sind Folgen von dauerhaftem Schlafmangel? Es gibt viele Schüler, die schlafen teilweise weniger als sechs Stunden, manche sogar nur vier Stunden.

Darüber habe ich mich auch gewundert. Ja, wirklich wenig. Dauerhafter Schlafentzug oder Schlafmangel führt zu schnellerer Erschöpfung, zu körperlichen Symptomen wie Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Konzentrationsstörungen. Das kann man wirklich niemandem empfehlen.

30 Prozent aller Schüler sagen, dass sie mehrmals in der Woche oder täglich so müde in der Schule sind, dass sie nicht mehr richtig mitarbeiten können. In der 12. Klasse liegt der Wert bei 46 Prozent. Ist das noch normal?

Das ist sicher nicht normal! Das hat etwas zu tun mit diesem zu frühen Schulanfang. Für 40 Prozent aller Schüler beginnt die Schule zu früh, die haben einen anderen Biorhythmus. Außerdem hat es bei diesen Schülern sicher auch etwas zu tun mit der individuellen Schlafhygiene und ihren Lernrhythmen.

Wann sollte Ihrer Meinung nach die Schule anfangen? Die meisten stehen bei uns zwischen 6 und 7 Uhr auf, aber freiwillig würden nur 5 Prozent bis 7 Uhr aufstehen.

9 Uhr wäre ein guter Schulbeginn. So hätte man einen Kompromiss und würde denen, die früher aufstehen, und denen, die länger schlafen, gerecht werden.

Stimmt es, dass das Gehirn erst ab 9 Uhr richtig funktionsfähig ist?

Auch das ist individuell sehr unterschiedlich. Ich zum Beispiel bin jemand, der morgens um 7 Uhr hervorragend arbeiten kann, aber nicht mehr gerne abends um 20 Uhr. Das Bücherschreiben mache ich zum Beispiel gerne morgens früh. Und ich habe auch nie gerne abends gelernt. Bei anderen Menschen ist es genau umgekehrt.

Kennen Sie einen Trick, was wirklich wirkt, wenn man abends nicht einschlafen kann?

Also, ich mache mit den Kindern ganz häufig autogenes Training. Ich bringe ihnen bei, wie sie sich selber entspannen können. Das sind bestimmte Übungen, die man machen kann. Bestimmt findet ihr zum autogenen Training eine CD, DVD oder Anleitungen bei YouTube. So etwas kann man lernen – sich selber zu beruhigen.

Kann Müdigkeit auch eine Folge von Stress sein? Wenn man trotz Anspannung zum Beispiel einschläft?

Wir würden sagen, das ist wahrscheinlich eine Form der psychischen Abwehr gegen den Stress. Man versucht unbewusst, den Stress dadurch abzuwenden, indem man einschläft. Es gibt Menschen, die in bedrohlichen Situationen plötzlich einschlafen können, um sich der Gefahr nicht zu stellen.

Können auch Kinder und Jugendliche schon an einem Burnout erkranken?

Ja, damit habe ich tatsächlich viel zu tun. Ich habe auch ein Buch geschrieben zu diesem Thema mit dem Titel „Burnout-Kids“. Da stehen viele Geschichten drin.

Was genau heißt eigentlich Burnout?

Burnout ist ein anderes Wort für Erschöpfungsdepression. Es kommt aus dem Englischen und bedeutet wörtlich „ausgebrannt“. Das kann man behandeln. Wie gesagt, in dem Buch sind viele Fall-Geschichten und ich erkläre, wie man Patienten behandeln kann.

Ab wann würden Sie sagen, dass es sinnvoll ist, hier auf die Station zu kommen?

Das ist eine Frage des subjektiven Leidensdrucks und ich finde, immer wenn ein Kind oder Jugendlicher leidet, und sagt „ich komme nicht zurecht“, „die Schlafstörungen sind zu doll“, „ich hab Angst“ oder „ich habe zu viel Stress“, dann kann er oder sie immer gerne herkommen. Es gibt keine Eingangskriterien, und wenn wir den Eindruck haben, ein Kind ist gesund, dann sagen wir „wunderbar, gut dass du da warst, aber geh beruhigt wieder nach Hause“. Ihr müsst nicht warten, bis es euch besonders schlecht geht. Wir nehmen jede Sorge ernst! Wenn ein Kind sagt „ich schlafe schlecht und das macht mir Sorgen und ich leide darunter“ dann reicht mir das als Grund.

Wenn man sich bei unserer Untersuchung die gewünschten Schlafzeiten anschaut, sieht man, dass sie sehr weit gestreut sind und bis zu 12 Stunden auseinanderliegen. Entspricht das auch dem natürlichen Schlafbedürfnis?

Also, biologisch ist es ja so, dass gegen 18, 19 Uhr der Melatonin-Spiegel langsam ansteigt. Der hat dann morgens um 2, 3 Uhr seinen Gipfel erreicht und geht dann langsam wieder zurück und wird von ansteigendem Cortisol abgelöst.

Was ist Melatonin?

Melatonin ist ein Schlafhormon, das im Kopf ausgeschüttet wird und dafür sorgt, dass man schläft. Im Grunde ist es so, dass man am besten entlang dieses Melatonin-Spiegels schläft. Das heißt, man geht am besten vor Mitternacht ins Bett und steht morgens gegen 7 oder 8 Uhr wieder auf.

Aber was ist zum Beispiel mit den Leuten – und das sind ja nicht gerade wenige –, die angeben, dass sie am liebsten gegen Morgen ins Bett gehen und spätnachmittags erst wieder aufstehen würden? Ist das tatsächlich deren Rhythmus oder kommt es durch ungünstige Umstände zu diesen Zeiten?

Entweder sind es tatsächlich ungünstige Umstände oder diese Schüler leben mit einer „Tag-Nacht-Umkehr“. So etwas würden wir immer behandeln. Wenn jemand tatsächlich morgens ins Bett geht und bis abends schläft, dann sagen wir, „du musst einen Schlafentzug machen, indem du mindestens die nächste Nacht gar nicht schläfst bis zum nächsten Abend um 22 Uhr“. Man muss den falschen Rhythmus wieder umdrehen, denn er ist ungesund, weil der Biorhythmus anders ist. Der Biorhythmus sieht vor, dass man nachts einen hohen Melatoninspiegel hat und schläft.

Wenn man aber jetzt sein ganzes Leben lang schon so einen anderen Schlafrhythmus hat, hätte man dann auch einen anderen Melatoninspiegel? Oder ist der wirklich an diese Uhrzeiten gebunden?

Er ist nicht nur an Uhrzeiten gebunden, sondern auch an das natürliche Licht. Wenn man zum Beispiel auswandert, nach Australien oder so, wo man plötzlich eine andere Uhrzeit hat, dann stellt sich der Körper darauf ein. Der Spiegel rhythmisiert sich auch mit den Lichtverhältnissen. Das kann aber bei jemandem, der immer in einem Land wohnt, nicht geschehen.

Welche Rolle spielt das Licht für das Einschlafen?

Es gibt Menschen, die machen den Fehler, dass sie abends gemütliches Licht anmachen zum Lesen. Dann werden sie schnell müde, weil es viel zu dunkel ist. Gehen sie dann noch einmal ins Badezimmer und machen helles Licht an, werden sie wieder wach und wundern sich, wenn sie zurück im Bett nicht einschlafen können. Über Licht kann man sehr viel steuern, beim Schlafen wie auch beim Lernen. Wenn man zweieinhalb Minuten in helles Licht guckt, wird das müde machende Melatonin unterdrückt. Wenn du zweieinhalb Minuten 10 000 Lux an Licht hast, bist du sofort wieder frisch.

Wenn man abends echt nicht schlafen kann, aber die Eltern wollen halt, dass man schläft, und als Begründung sagen sie, es sei schädlich, wenn man spät schlafen geht und morgens länger schläft, haben die Eltern dann recht?

Nein! Das ist ein elterlicher Wunsch. Eltern möchten, dass ihre Kinder möglichst viel und rechtzeitig schlafen sollen. Ich sage solchen Eltern immer, dass sie sich danach richten sollen, welchen individuellen Schlafrhythmus ihr Kind hat.

Wie findet man denn raus, was der optimale Schlafrhythmus wäre?

Durch Ausprobieren. Mal früher ins Bett gehen und mal später. Das ändert sich ja auch im Laufe des Lebens. Der Rhythmus ist in der Pubertät anders als in der Früh-Adoleszenz, in der es einem nichts ausmacht, wenn man morgens bis 4 Uhr feiert und um 10 Uhr wieder am Frühstückstisch sitzt.

Warum braucht man in der Pubertät mehr Schlaf?

Das wissen wir nicht genau, vielleicht weil im Körper so viele Umbaumaßnahmen stattfinden während der Pubertät und das ist anstrengend, sodass der Körper längere Erholungsphasen einfordert.

Wenn Kinder oder Jugendliche zu ihnen kommen und Sie sagen, dass es grundsätzlich eine gute Idee wäre, eine Behandlung zu beginnen, wie kann man sich das dann vorstellen?

Wir haben ein abgestuftes System. Wir versuchen immer zuerst, ambulant zu behandeln, d.h. diese Kinder und Jugendlichen kommen einmal in der Woche oder häufiger zu uns und wir besprechen ihre Themen. Ich mache inzwischen sogar recht viel per WhatsApp mit den Kids. Wenn die ambulante Behandlung nicht reicht, schlagen wir die Tagesklinik vor: Man kommt morgens hierher und geht abends wieder nach Hause und schläft in seinem eigenen Bett. Wenn auch das nicht reicht, nehmen wir den Jungen oder das Mädchen stationär auf. Sie gehen nur am Wochenende nach Hause. Und wenn es ganz schlimm ist, dann bringen wir die Patienten auf die geschlossene Akutstation. Das ist der Fall, wenn jemand nicht mehr leben möchte oder sich ständig selber verletzt. In so einem Fall muss ein Richter uns erlauben, jemanden auch gegen seinen Willen hierzubehalten.

Kommen auch Jugendliche zu Ihnen, die sich ritzen?

Selbstverletzendes Verhalten, ja, das behandeln wir natürlich auch.

Würden die auf die „Geschlossene“ kommen?

Nein, nicht automatisch. Ich behandle viele ambulant.

Gibt es auch Fälle, in denen Jugendliche regelrecht vor ihren Familien hierher flüchten?

Ja, gibt es auch, das kommt aber Gott sei Dank nicht so oft vor. Neulich war ein 17-jähriges Mädchen hier. Sie sagte: „Ihr müsst mir dringend helfen, aber ihr dürft nicht mit meinen Eltern sprechen. Die dürfen nicht wissen, dass ich hier bin.“ Eigentlich dürfen wir sie nicht aufnehmen. Formal gesehen brauchen Jugendliche bis 18 sogar die Zustimmung der Eltern für eine Psychotherapie, aber es ist so, dass sich die Rechtsprechung zunehmend ändert. Ab dem 16. Lebensjahr räumen die Gerichte heute Jugendlichen mehr Selbstbestimmung ein. Wenn du mit 16 zum Frauenarzt gehst und willst die Pille haben, dann muss der das deinen Eltern nicht sagen. Wir sagen dann zu dem Mädchen also, okay, wir fangen erst mal an, dich zu behandeln, aber eigentlich brauchen wir das Einverständnis deiner Eltern. Das mache ich aber nur, wenn ich den Eindruck habe, ich kann ihre Gründe nachvollziehen, warum die Eltern nichts erfahren sollen.

Wie reagieren Kinder auf Sie? Gibt es Kinder, die Sie nicht mögen oder Angst haben zu Ihnen zu kommen?

Ja, sicher. Es gibt viele Kinder, die unsicher sind, und manche Jugendliche haben Angst. Es ist dann mein Job, mit ihnen eine Beziehung herzustellen, dass sie z.B. keine Angst haben. Von mir soll niemand Angst haben müssen!